“医保报销费用年年拖欠、报销比例不合理、限定报销额度……”日前，江西九江瑞昌市多家卫生服务站负责人向记者反映，当地医保报销制度存在众多乱象，导致参保居民利益受损，卫生服务站无法生存。对此，记者进行了一番走访调查。
反映：卫生站医保报销遭限额 超出部分无法报销
5月16日，记者来到瑞昌市随机走访了十余家城区的卫生服务站（以下简称卫生站），大部分卫生站门可罗雀，前往就医的患者寥寥无几。
“目前的经营状况已经持续了一段时间，主要因为今年瑞昌市医保局要求各卫生站签订一份《九江市医疗保障定点医疗机构服务协议书》（门诊类），该协议书规定的医保报销比例不合理，加上瑞昌市总医院限定各卫生站的医保报销额度，导致各卫生站无力承担医保垫资费用，大部分卫生站处于半歇业状态。”瑞昌市一卫生站负责人告诉记者。
“2021年开始，每年都有未结清报销的医保基金，去年拖欠了我6万余元，截至目前，我们卫生站已经垫付了近10万元，每次找到瑞昌市医保局，他们都说系统出了问题，导致部分款项无法结清。”该卫生站负责人表示。
“今年1月份，我卫生站产生医保费用近8000元，根据瑞昌市总医院规定，限额报销2250元/月，超出的5700余元无法报销；2月份，我卫生站产生医保费用近5000元，也只报销了2250元，超过的部分均不予报销。”该负责人表示：“如果严格按照每月限额报销的规定，一旦超出了限额标准，我们无力承担垫资部分，只能拒绝参保居民使用医保卡就医，造成参保居民利益受损，卫生站患者流失。”
调查：报销比例不合理 卫生站断臂求生
记者了解到，我国医疗保险分为个人账户与社会统筹基金两部分，由单位和个人按规定比例共同出资，保障市民基本医疗需求。统筹基金用来支付住院费用，个人账户用于门诊、急诊费用和定点零售药店的购药费用。例如，按照瑞昌市医保局相关规定，卫生站一盒10元的药品，参保居民购买时可报销70%，仅需支付3元，另外7元计入医保统筹基金，每个月由卫生站统筹报销。
“往年卫生站产生的医保费用是直接由瑞昌市医保局报销，2023年开始转到瑞昌市总医院去报销。”一位不愿意透露姓名的卫生站负责人告诉记者：“按照相关规定，医保报销甲类药品都是零利润，乙类药品仅能产生20%利润。这个报销比例不合理，因为我们这些卫生站都是以药养医，这微薄的利润难以支撑门店的各项开支，从而导致一些卫生站违规操作，将串换项目收费或者分解收费。”该负责人坦言，违规操作的风险不言而喻，一旦被查实，将面临严苛的处罚，无异于断臂求生。
回应：解除医保报销限额规定 领导被吵得没办法
就此事，记者来到瑞昌市总医院，该院医保部相关负责人表示，医保报销制定限额实属无奈，因为医保划拨经费额度有限，全市1至3月份超出总额2400万元。“我们医保基金是以收定支的方式开展报销工作，按照参保居民缴纳医保费用的总额来核定医保报销的支出金额。瑞昌市总医院聘请第三方公司核算全市各卫生站前三年产生医保报销费用的平均数，制定了限额规定，初衷是为了合理控制医保基金报销额度。”该负责人说。
“前段时间我们也接到了不少卫生站负责人的反映，上级领导已经取消了限额规定，实报实销，但是我们会对卫生站进行抽查、清算，如果存在违规行为，将严厉处罚。”该负责人表示：“领导被吵得没有办法，现在不限额了。”
随后，记者来到瑞昌市医保局，该局办公室工作人员表示，因单位领导及各科室负责人前往九江市学习，无法解答记者想了解的情况，需等领导回来再进行解答。但记者在该局信息统计股了解到，因为医保局更换了系统，全市所有相关机构均有几个月未及时付款（报销），因为系统打印不出结算单。
19日下午，记者收到了瑞昌市医保局的书面回复称，由于江西省医疗保障信息系统于2021年11月正式上线，上线初期，两定机构结算功能一直没有开发上线，直到2022年11月中旬结算模块才上线，但结算功能一直不完善，期间瑞昌市医保局每月以预付金的形式拨付两定机构医保款，2022年（包括乙类乙管的预付款）已拨付了11个月的预付款，最后预留12月份作为清算数据。目前，根据九江市医保局统一安排，正在清算，清算结束后，将根据清算情况申请基金尽快拨付医保余款，预计本月底前可拨付到位。
来源:高度新闻
